一.胃癌的流行病學(xué)
胃癌是一類起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究署統(tǒng)計(jì)，在2020年，全球約有109萬(wàn)新發(fā)的胃癌病例和77萬(wàn)與胃癌相關(guān)的死亡病例，其發(fā)病率和死亡率在所有癌癥中分別位居第5位和第4位，如圖1所示[1]。全球范圍內(nèi)，男性胃癌患者與女性胃癌患者的比例約為2∶1，且胃癌呈現(xiàn)出明顯的地域分布特征，東北亞國(guó)家如日本、韓國(guó)和中國(guó)發(fā)病率較高，歐洲和南美洲次之，而北美、非洲、南亞和大洋洲等國(guó)家發(fā)病率較低[2]。
【圖1】 全球范圍內(nèi)2020年發(fā)病率和死亡率排名前十的癌癥類型[1]
我國(guó)胃癌患者眾多，新發(fā)的胃癌病例約占世界新發(fā)病例的40%。另外，由于早期胃癌患者通常無(wú)不適癥狀，我國(guó)胃癌患者在早期確診的占比很低，僅約20%。絕大多數(shù)的胃癌患者在確診時(shí)，疾病已經(jīng)進(jìn)入中晚期，已失去最佳的手術(shù)切除治療的時(shí)機(jī)。目前，我國(guó)胃癌患者的總體5年生存率低于50%，中晚期患者的5年生存率低于20%。
二.胃癌的分型
基于解剖學(xué)特征，胃癌通常被分為正胃癌（非賁門(mén)癌）和胃食管連接癌（賁門(mén)癌），如圖2所示。這兩種癌在發(fā)病率、地理分布、病因?qū)W、臨床病程和治療方案方面存在較大的差異。目前最常用的組織病理學(xué)分型包括Lauren法[3]和WHO法[4]。根據(jù)Lauren分型，除了混合型和未分型癌以外，胃癌主要分為兩種組織學(xué)類型，即彌漫型和腸型。彌漫型癌分化差，由孤立或粘性差的腫瘤細(xì)胞組成，也沒(méi)有腺體形成；而腸型癌大多數(shù)為中等分化或良好分化，形成類似結(jié)直腸腺癌的腺體結(jié)構(gòu)。根據(jù)1990年WHO對(duì)胃癌組織分型的修改，胃癌包括上皮性腫瘤和類癌，上皮性腫瘤包括腺癌（乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌）、鱗腺癌、未分化癌和不能被分類的癌。通過(guò)對(duì)TCGA數(shù)據(jù)庫(kù)中295例胃癌患者的組織樣本和血液樣本的分析，胃癌被分為4個(gè)亞型[5]：EB病毒感染型（Epstein-Barr virus-infected tumours, EBV），占比約8.8%；微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（Microsatellite unstable tumours, MSI），占比約21.7%；基因組穩(wěn)定型（Genomical stable, GS），占比約20%；染色體不穩(wěn)定型（Chromosomally unstable tumours, CIN），占比約50%，如圖2所示。
幽門(mén)螺桿菌感染是散發(fā)性遠(yuǎn)端胃癌的最主要因素。一部分持續(xù)性幽門(mén)螺桿菌感染的患者在出現(xiàn)胃萎縮后又發(fā)展為腸上皮化生，進(jìn)而演變?yōu)榉堑湫驮錾ㄉ掀?nèi)瘤變）和腺癌。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在含1228例癌癥病例和3406例對(duì)照案例中，幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性的個(gè)體患胃腺癌的風(fēng)險(xiǎn)比未感染的個(gè)體高6倍[7]。EB病毒是γ皰疹病毒科家族成員之一，與多種上皮和淋巴來(lái)源的腫瘤相關(guān)。EB病毒相關(guān)胃癌（EBVaGC）具有獨(dú)特的臨床病例特征，患者以男性為主，預(yù)后相對(duì)較好，病變部位多位于賁門(mén)且伴有不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[8]。約10%的胃癌病例呈現(xiàn)家庭聚集的現(xiàn)象，這其中，遺傳性彌漫性胃癌約占胃癌病例的1%-3%。在大約40%的遺傳性彌漫性胃癌家族病例中，E-鈣粘蛋白基因（CDH1）發(fā)生了致病性突變。CDH1突變攜帶者患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)很高，其中男性約為67%，女性約為83%[9]。對(duì)于年齡在20歲以上且發(fā)生CDH1突變的高危家庭成員，或者病理活檢呈陽(yáng)性的個(gè)體建議進(jìn)行胃切除術(shù)[10]；對(duì)于20歲以下和20歲以上但是不能接受預(yù)防性胃切除術(shù)的患者，建議內(nèi)鏡追蹤監(jiān)測(cè)[11]。其它增加胃癌風(fēng)險(xiǎn)的遺傳因素包括Lynch綜合癥、Li-Fraumeni綜合癥（TP53突變）、PeutzJeghers綜合癥（STK11突變）和家族性腺瘤性息肉病史（APC突變）。環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中起著重要作用，以下因素致使個(gè)體患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。③ 吸煙另外，胃食管返流和肥胖與近端胃癌的發(fā)生和發(fā)展相關(guān)[12]。
大多數(shù)胃癌患者在早期是無(wú)明顯癥狀的，隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)類似胃炎、胃潰瘍等現(xiàn)象，如厭食癥、消化不良、體重減輕和腹痛等。在胃食管交界處或胃近端患有腫瘤的患者還可能出現(xiàn)吞咽困難的現(xiàn)象。1）診斷：胃癌的診斷依賴于內(nèi)鏡和病理活檢。此外，內(nèi)鏡超聲和胸腹部CT是目前用于局部進(jìn)展期胃癌病理分期的主要手段；腹腔鏡檢查則用于排除小體積腹膜轉(zhuǎn)移性疾病。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，PET-CT可用于輔助胃癌的分期，但二者通常不做常規(guī)推薦。
2）篩查：
由于胃癌在一般人群中發(fā)病率較低（33/10萬(wàn)），內(nèi)鏡檢查用于胃癌普查需消耗大量的人力、物力成本，且患者接受度低，因此，我國(guó)建議僅對(duì)40歲以上的人群或有胃癌家族史的個(gè)體進(jìn)行胃癌篩查。
胃癌的篩查主要包括以下檢測(cè)，具體如圖3所示。
① 血清胃蛋白酶原（PG）檢測(cè)
② 幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)
③ 胃泌素17檢測(cè)
④ 上消化道鋇餐
⑤ 內(nèi)鏡篩查
【圖3】 胃癌篩查方法[13]
五.胃癌的預(yù)防策略
一級(jí)預(yù)防，即病因預(yù)防。胃癌的一級(jí)預(yù)防包括改善衛(wèi)生條件，改變不良飲食習(xí)慣，倡導(dǎo)安全的食品保存方法以及避免吸煙等，具體的內(nèi)容如根除幽門(mén)螺桿菌、實(shí)行分餐制、限制亞硝酸鹽的攝入、大量攝入新鮮水果和蔬菜等。二級(jí)預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。在高危人群中進(jìn)行胃癌篩查，以便于及早檢出癌前病變并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。六.關(guān)愛(ài)胃部健康，從你我他做起作為胃癌高發(fā)國(guó)家，我國(guó)胃癌的防治任務(wù)十分艱巨。由于飲食結(jié)構(gòu)的改變、工作壓力增大以及幽門(mén)螺桿菌的感染等原因，近年來(lái)，胃癌患者逐漸呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。在這里，小艾建議大家一定要做好個(gè)人的胃部健康管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行胃癌的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防策略，并積極參加政府、慈善機(jī)構(gòu)等組織的胃腸道體檢活動(dòng)。